外院专家会诊/手术申请书
患者姓名：丁床号：1住院号：075135因患左股骨粗隆间骨折疾病，需行左股骨粗隆间骨折闭合复位PFNA内固定手术治疗，自愿申请外院专家会诊/作为本次手术主刀医生负责此次手术。本人自愿自费支付外院专家会诊/手术劳务费2000元。
申请人：
外院专家会诊/手术申请书
患者姓名：床号：住院号：因患
疾病，需行会诊/手术，自愿申请外院专家会诊/作为本次手术主刀医生负责此次手术。本人自愿自费支付外院专家会诊/手术劳务费元。
申请人：
呈交邓副院长
院领导：
目前有些住院手术病人要求请外院专家手术，为了避免扩大收取手术劳务费，根据国家制定的大、中、小手术范围以及被邀请医师的职称，在病人自愿的情况下，考虑以下的收费范围，仅供院领导参考。手术名称：
职称：知名专家
一般会诊费100元，车费另加。
大手术1500元1000元800元中手术小手术1000元700元800元500元600元400元
20__年4月2日